Estableciendo paradigmas con respecto a la diabetes (V).

Continuando con el segundo objetivo y sus dimensiones declaradas:

• Incorporar a la salud en todas las políticas públicas.
• Poner al alcance de todo mundo una nutrición saludable
• Promover la actividad física diaria
• Determinar si un enfoque de prevención de la diabetes tipo dos hacia “el alto riesgo” es adecuado y si así es, implementarlo.

Con espíritu analítico releo y medito sobre el impacto cuando se declara: “Incorporar a la salud en todas las políticas públicas”, el alcance de la dimensión considerada implica caer en cuenta que las políticas gubernamentales aplicadas en un sector, frecuentemente tienen efectos no pensados en otros sectores, a veces con efectos contraproducentes. Por ejemplo, actualmente la mayoría de los gobiernos en las naciones económicamente desarrolladas hacen una evaluación del impacto ambiental de las nuevas políticas, entendido como una necesidad vital más que una moda pasajera. De igual forma, este tipo de enfoque debe aplicarse al concepto de la salud de las sociedades, con atención particularmente en las políticas de desarrollo urbano y de vivienda, del diseño de los sitios y las áreas de trabajo, la producción, almacenaje, distribución, publicidad, precio y prácticas comerciales de los alimentos. Esto incluye también políticas fiscales, económicas y educativas, particularmente aquellas que impactan a los denominados “grupos vulnerables” por razones socioeconómicas.

El documento menciona que precisamente la OMS (OrganizaciónMundial de la Salud), promueve un enfoque de evaluación del impacto en la salud en las políticas sociales, ambientales y económicas. Esto significaría una evaluación sobre el impacto a la salud de todas las nuevas políticas sobre los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y otras enfermedades no contagiosas, previo al momento de realizar inversiones e implementar y engendrar políticas que promuevan en vez de dañar la salud social.

Menuda tarea para los gobiernos, particularmente en países como el nuestro, sumidos en el subdesarrollo –aunque bellamente maquillado en el discurso oficial-, donde los sistemas de partidos luchan ferozmente por los espacios de poder, en particular los puestos del Ejecutivo y Legislativo, en donde las rivalidades entre posturas políticas se orientan más en entorpecer a quien detenta el gobierno, bloqueando o de plano cancelando iniciativas sumamente valiosas y necesarias, sin importarles el costo nacional en salud, que es el caso que nos ocupa, por lo que el panorama a futuro pudiera ser altamente desalentador.

Además de un plan global de diabetes para iniciarlo desde ya, hace falta un cambio de paradigma que abarque otros aspectos vitales que produzcan una modificación sustancial en las sociedades “no desarrolladas”. Aunque hay otras vías que ya iré planteando en las siguientes entradas dedicadas a este tema, es obvio que no podemos ya detener el desarrollo del país y la mejora en políticas de salud pública apoyados en la absurda premisa de que una oposición ciega al partido en el poder por parte de los opositores es la manera de quitarle triunfos a sus adversarios, aunque el costo sea la calidad de vida de generaciones de individuos. Patético panorama si nuestra latina cultura no se modifica y logramos avanzar como una nación civilizada.

De las anteriores dimensiones a implementar, tres han sido declaradas como prioritarias dado que son plausibles y representan un elevado potencial de retorno de la inversión. Es decir, se puede obtener una ganancia tangible en caso de hacerlas realidad. Esta ganancia no solo sería medible en lo relativo a la diabetes tipo 2, sino que beneficiaría a la población en lo general, aun a la no propensa genéticamente a la diabetes tipo 2, pues ayudaría a disminuir cuadros problemáticos de obesidad, hipertensión, cardiopatías, AVC’s (accidentes vasculares cerebrales), ciertos tipos de cáncer y muchas otras condiciones de salud.

La primera sería implementar el enfoque de salud en todas las decisiones públicas, es decir, considerar los riesgos y beneficios de todas las decisiones políticas y adoptar solo aquellas que favorezcan la salud, con atención particular a los factores de riesgo de diabetes y enfermedades no contagiosas y a los determinantes sociales de salud física y mental.

La segunda -por cierto muy controvertida por el poder de “cabildeo” que tienen las industrias relacionadas que buscan proteger sus intereses (léase mantener sus utilidades y dominio de los mercados)-, es hacer reducir la grasa, el azúcar y la sal en la comida y bebidas procesadas, así como eliminar el uso de grasas “trans”, por medios como políticas fiscales y reglamentación que además permitan introducir restricciones de marketing de productos alimenticios “no saludables”, en particular a poblaciones vulnerables como niños y jóvenes.

La tercera y final, es implementar políticas y programas “culturalmente apropiados” para reducir conductas sedentarias, promover la actividad física en espacios específicamente adecuados, incluidas escuelas y áreas de trabajo.

Nuevamente, aparece el concepto paradigma una y otra vez, pues el documento implica un cambio conceptual enorme, pero no imposible. En este punto introduzco una cápsula de opinión personal, agregando que en países como este México que tanto quiero, una de las amenazas más graves a la solución correcta de este problema, es que ya está determinado que nuestra población mestiza (80% o más de nuestra mezcla racial) y la denominada indígena (poco más del 10%), tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que otros grupos raciales, por lo que nuestro problema nacional es más acuciante que en otros países con mezclas raciales menos proclives.

Sin embargo, uno de los obstáculos más serios que veo para una solución como la aquí propuesta, está en que el profundo analfabetismo científico (es decir, nuestra incapacidad para decodificar adecuadamente la información técnica y científica, separándola de la charlatanería), se ve propiciado por un régimen político corrupto que a través de sabotear criminalmente el sistema educativo con una clase magisterial inepta, corrupta y centrada en obtener privilegios de todo tipo, abandonan a su suerte y en la incompetencia a millones de niños y jóvenes que crecen como analfabetas funcionales y ven entorpecida gravemente su capacidad de análisis de la realidad cotidiana. No es de extrañar puesto que esa ignorancia es la que garantiza el voto “inducido” por la misma clase de propaganda que vende alimentos chatarra. Por ello el cambio de paradigma desincentivaría a los políticos e industriales de dichos productos alimenticios para que hagan un esfuerzo hacia una realidad que les haga perder sus privilegios. Un asunto para meditar profundamente.

En la próxima entrada amenazo analizar el tercer objetivo, “Detener la discriminación hacia la gente con diabetes”.

Estableciendo paradigmas con respecto a la diabetes (IV).

Después de las pasadas tres entradas con respecto al primer objetivo del documento titulado “Plan de Diabetes 2011 - 2021 (Diabetes Plan 2011-2021, en original), de la IDF (Federación Internacional de Diabetes)”, el cual es “Mejorar los resultados de salud para las personas con diabetes”, en el que se hace hincapié en un enfoque de atención temprana al problema que esta significando el enorme crecimiento de casos y las potencialmente catastróficas consecuencias previsibles en el costo de atender las complicaciones derivadas de una pobre o nula atención temprana, además del propio sufrimiento personal y familiar de quienes la padecemos.

Por ello, la atención médica debe dejar su enfoque tradicional de intervención correctiva y que en su momento ha tenido su valor, pero que ante la dimensión del problema hacia el futuro, el enfoque se percibe insuficiente e incosteable. Prácticamente nada de lo que se plasma en el documento objeto de este análisis es una sorpresa o tema desconocido; no, la gran diferencia es que por vez primera se lanza una campaña a nivel global que pretende hacer eco en todos los jefes de estado y, consecuentemente, en los sistemas de salud de todo el mundo sobre la imperativa necesidad de cambiar el enfoque de lo que hasta ahora se había considerado el “protocolo normal” en la atención de la diabetes.

No, no se trata de que los estados nos adopten y nos traten como “menores” incapaces de resolver nuestros problemas, sino incorporar a la lucha contra la diabetes y sus devastadores resultados la capacidad de organización del estado y la fuerza conjunta que implica contar con organismos públicos que apoyen las acciones correctas para paliar y en su mejor consecuencia, disminuir a un mínimo manejable el número de casos presentes por país.

El segundo objetivo del plan, el cual ya se esbozó en las entradas anteriores y que va más allá de detectar a toda la población que padezca diabetes o esté en riesgo de desarrollarla en el corto plazo, para asegurar que reciban el tratamiento adecuado y tiene que ver con la gente que estaría en riesgo de desarrollar diabetes si es que a nivel de sociedad en general no se hace lo necesario para evitarlo. Por ello, dicho segundo objetivo es “Prevenir el desarrollo de la diabetes”.

Nuevamente, el factor de medida en este objetivo es más el económico, que dicho sea de paso, pesa más en las decisiones políticas y de todo tipo, que el propio sufrimiento humano. Así, la lógica detrás de este objetivo está en que el costo humano y económico de una intervención a nivel nacional, será mucho menor que el no hacerlo.

Al hablar de la prevención, el enfoque está dirigido principalmente a la diabetes tipo 2 ya que muchos de los factores relevantes que la originan son conocidos y, se estima que con cambios en el estilo de vida que abarcan un importante ajuste en la cantidad y la calidad de la alimentación, la calidad y cantidad de la actividad física y una oportuna atención médica preventiva de máxima calidad, se pueden alcanzar resultados tangibles a lo largo de la vida del programa que abarca un lapso que llega hasta el 2021.

Sin embargo, al igual que a mí, a alguno de mis lectores le surgirá la pregunta: y la diabetes tipo 1, ¿qué hay con ella? Bueno, dado que sus causas son diferentes a las de la diabetes tipo 2 y que, en principio y hasta el momento no se conocen formas para predecirla, no es posible aplicar estos preceptos en lo particular. Sin embargo, en muchos países hay grupos de científicos trabajando a pasos acelerados para mejor entender los factores de riesgo y los disparadores de la diabetes tipo 1 y cómo modificarlos de forma exitosa. Algunos trabajos ya empiezan a dar pistas promisorias al respecto y espero ir comentando al respecto en este espacio conforme se vayan dando a conocer. Así pues, es posible que a lo largo de la vigencia de este plan aparezcan de forma comercial tratamientos para prevenir o incluso curar la diabetes tipo 1. La esperanza es persistente y seguiremos al pendiente de los hallazgos de la ciencia.  

Ahora bien, ¿cuáles son las dimensiones que este plan sugiere para el logro de este ambicioso segundo objetivo? Vayamos enumerándolas para luego hacer un análisis de cada una para entender su razón de ser.

·         Incorporar a la salud en todas las políticas públicas.

·         Poner al alcance de todo mundo una nutrición saludable

·         Promover la actividad física diaria

·         Determinar si un enfoque de prevención de la diabetes tipo dos hacia “el alto riesgo” es adecuado y si así es, implementarlo.

El segundo objetivo también tiene la belleza de la sencillez en su enunciado, pero en la próxima entrada veremos que hay muchísima tela de donde cortar y que incluso el horizonte previsto para alcanzar los objetivos se percibe penosamente corto para alcanzarlo considerando el pantagruélico tamaño del reto. Mientras tanto, aquí dejo esta aportación que espero nos haga seguir meditando, más que en el problema, en las oportunidades que se van abriendo en el panorama de la prevención.

Primer paso al exterior

Hoy quiero presumir. Ya somos internacionales. A partir de ayer esta dirección se publica en la comunidad About, específicamente en el rubro de diabetes. Considerando que este foro inició como lo que todo blog debe ser, un diario personal que los bloggers “colgamos” en la red con la morbosa y, casi siempre, bien intencionada idea de que las profundas (¿?) reflexiones, comentarios, hallazgos y “puntadas” que agrego de forma más o menos regular, sean públicas. Pero con la casi seguridad de obtener solamente un anonimato, pues aparte de que cada vez hay un mayor número de bloggers en la red, poca gente tiene la paciencia, curiosidad o interés de buscarlos y revisarlos.

Esto lo tomo como un estímulo a la continua revisión de materiales y la búsqueda de información, aunada a la ociosidad suficiente para sentarme a escribir mis pensamientos y ordenarlos en temas que me permitan ver a la diabetes en perspectiva.

En un acto de de reciprocidad y agradeciendo a la editora titular, Debra (Deb.) Manzella, y a la gente de About, anoto la liga a la página de la diabetes http://diabetes.about.com/b/a/000044.htm en la que de forma específica se mencionan varios sitios de bloggers en inglés y este sitio en español.

Por hoy la entrada será breve, pero prometo para mañana una sesuda disertación sobre los correctos y, obviamente incorrectos, niveles de glucosa en sangre, cómo medirlos y, lo más importante, cómo interpretarlos.

Estableciendo paradigmas con respecto a la diabetes (III).

Siguiendo en una nueva sesión de lectura del documento “Plan de Diabetes 2011 - 2021 (Diabetes Plan 2011-2021, en original), de la IDF (Federación Internacional de Diabetes)”, aun dentro del denominado primer objetivo, aparece el tema del diagnóstico temprano de la diabetes tipo 2, la cual frecuentemente se desarrolla a lo largo de varios años, de forma asintomática hasta que aparecen las primeras complicaciones, lo que implica perder oportunidades importantes de tratamiento y control para evitar complicaciones discapacitantes. Por ello el diagnóstico y tratamiento temprano es una estrategia importante para evitar o diferir complicaciones costosas que merman la capacidad de los pacientes.

Sin embargo, este objetivo no es sencillo pues depende de la capacidad económica de las regiones donde esto se intente, pues puede resultar excesivamente oneroso para ciertas economías hacer monitoreo constante a toda su población. Lo que se sugiere es ir identificando primero los grupos de riesgo e ir acotando por características definidas los factores de riesgo de ciertos grupos poblacionales, como por ejemplo:

• ·         Obesidad
• ·         Historia de diabetes gestacional
• ·         Tener parientes en primer grado que padezcan diabetes (padres, hermanos)

Así se puede detectar a un mayor grupo de gente que pudieran tener diabetes 2 sin diagnóstico confirmado y una vez hecha la confirmación, basada en pruebas de laboratorio, incorporarlas inmediatamente en un programa de tratamiento y, en caso de tener los factores de riesgo pero no confirmar diagnóstico, incorporarlos a asesoría en nutrición, control de peso y en la adopción de un programa de actividad física, además de aconsejarles un esquema de monitoreo periódico de diabetes. Por otro lado, este esquema de prevención solo es posible para la diabetes tipo 2, ya que por su origen y la velocidad con que se presenta, no es posible aplicarlo para detectar la diabetes tipo 1.

Pero como no todo es coser y cantar, como decían las abuelas, en los casos donde ya está instalada la diabetes, ya sea tipo 1 o tipo 2 y en particular para la tipo 2 en la que las condiciones prevalecientes es detectada cuando lleva ya en promedio al menos cinco años de haberse desarrollado, se convierte en prioridad también el “Detectar y dar Tratamiento Temprano a las Complicaciones”. Para ello se propone hacer asequible a toda la población con diabetes un programa anualizado de monitoreo, que incluyen revisión clínica checando: peso, índice de masa corporal, circunferencia en cintura, tensión arterial, signos de mala circulación y daño en los nervios y examen de ojos y pies. Por el lado de análisis, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil de lípidos, función renal y albuminuria. Finalmente, por la parte de la educación y el auto control, revisar el conocimiento del auto cuidado, habilidades, capacidades y conductas.

De este tercer grupo de paradigmas, quizá el más complejo pero a la vez el más importante, sea el del auto control, pues requiere de todo un proceso educativo y cambio de las conductas que en principio generaron nuestra condición diabética y son las que debemos de manejar cuando nos encontramos a solas con la diabetes. Son nuestras conductas y es nuestra responsabilidad hacerlas funcionar; aterrizar teoría y práctica dado que las técnicas de laboratorio, los medicamentos y los quirófanos ya existen y la idea es que nuestra vida sea en control, con calidad y alejados de la discapacidad y la muerte prematuras.

En la próxima entrada seguiré con este interesantísimo documento que aun tiene mucho para hacernos reflexionar.  

Estableciendo paradigmas con respecto a la diabetes (II).

Continuando con el tema de los paradigmas que plantea la IDF(Federación Internacional de Diabetes), quizá el concepto que detona este nuevo enfoque del problema mundial que representa la diabetes radica en la enorme desigualdad económica de quienes padecemos la enfermedad y que en muchos casos provoca que miles de diabéticos mueran o se compliquen seriamente por no contar ni con la atención ni los medicamentos adecuados, ya sea por desconocer su condición de salud, por limitaciones económicas o por carecer de los servicios de salud indispensables en sus comunidades de residencia.

El tratamiento cotidiano de la diabetes de cualquier tipo es costoso aun sin que haya complicaciones y, una vez que estas aparecen, se puede convertir en una situación económicamente insostenible para la familia del enfermo, ya que además de ser extremadamente caros los tratamientos o la rehabilitación por alguna complicación, ésas suelen ser discapacitantes, al grado que salvo raras excepciones, se hace necesario recurrir a la asistencia social o la medicina institucional para conseguir la atención médica necesaria, lo cual pone en serios problemas de presupuesto incluso a las economías más desarrolladas del mundo.

En resumen, si seguimos sin cambiar, el problema que se presenta en un muy corto plazo tiene pronóstico de catástrofe, pero con el paradigma propuesto, el cambio no solo es posible, sino que económicamente hace un enorme sentido.

Por ello y continuando con el análisis del documento “Plan de Diabetes 2011 - 2021 (Diabetes Plan 2011-2021, en original), de la IDF (Federación Internacional de Diabetes)”, encontramos la declaración:

Para alcanzar un cuidado efectivo de la diabetes es vital proveer de los medicamentos, tecnologías y servicios esenciales a toda la población con diabetes. Declaración que se lee muy sencilla, pero que en principio abarca las medicinas esenciales para tratar la hiperglucemia, la presión arterial elevada y los desórdenes de lípidos que son característicos de la diabetes y conducen a las complicaciones y que, además en su gran mayoría ya se encuentran disponibles en genéricos de bajo costo y por ello al alcance de cualquier presupuesto nacional.

Debido a que este sencillo conjunto de medicamentos no solamente previene o retrasa la ocurrencia de complicaciones como infartos al miocardio o accidentes vasculares cerebrales, sino que también ayudan a prevenir complicaciones subsecuentes.

Dentro de la variedad de medicamentos que se contempla tener disponibles, están las insulinas, agentes hipoglucemiantes orales, estatinas y agentes reguladores de la tensión arterial, así como información confiable sobre su uso. Adicional a esta meta, se puede tener una ganancia en la relación costo/beneficio, reformando sistemas de compra y distribución que actualmente implican merma, desperdicio e ineficiencia y además implementar protocolos nacionales estandarizados de tratamiento y vías que permitan asegurar su correcta aplicación.

Con respecto a las tecnologías, también están ahí, al alcance de la mano y se refieren a los equipos de diagnóstico y monitoreo, reactivos y suministros relacionados, que son relativamente simples y de bajo costo.

A este respecto, el documento se inclina por una campaña global para alcanzar una sustancial reducción de los costos de dichos suministros ya que invertir en ellos para diagnosticar, tratar y monitorear la diabetes de forma continua en sus etapas iniciales, podría reducir substancialmente la dependencia de procedimientos de “alta tecnología” y altísimo costo que implican las complicaciones crónicas de la diabetes, irreversibles casi siempre. Una propuesta viable y nada complicada de implementar, en particular en países con infraestructura médica de regular a avanzada y que conllevaría el organizar unidades basadas en equipos con enfoque multidisciplinario en los que personal de atención primaria, correctamente entrenados y apoyados por un nivel apropiado de servicios especializados puedan tener las capacidades de:

• Diagnosticar la diabetes.
• Proporcionar tratamientos y asesoría iniciales.
• Hacerse responsables del monitoreo y manejo clínico del paciente para alcanzar un control metabólico y glucémico óptimos.
• Realizar chequeos para detectar y tratar, en su caso, complicaciones de la diabetes.
• Ofrecer educación de autocuidado, de forma oportuna y apropiada al paciente con diabetes y quien esté a su cuidado.

Hoy vemos que la solución siempre ha estado ante nuestros ojos, pero como dicen los teóricos de los paradigmas, lo evidente solo lo es cuando alguien que ya lo percibió nos lo hace notar, surgiendo siempre la reflexión de “¿Por qué no lo vi antes?”.