¿Qué haremos sin AVANDIA? (I)

Bueno, no todas las noticias son malas y, si el que una medicina sea señalada para su eventual retiro por que los efectos nocivos de mediano o largo plazo sobrepasan –y en el caso de la Rosiglitazona, por mucho-, los beneficios de tomarla, constituye una muy mala noticia; la buena es que no es la única opción disponible y cada día –especialmente en los últimos doce meses-, han estado llegando al mercado nuevas medicinas que son, no solo formulaciones mejoradas de las que ya existían, sino que corresponden a conceptos completamente novedosos en la forma en que actúan con respecto a las generaciones previas y que prometen mejores controles de las glucemias y menores riesgos o efectos secundarios. Por ello, esta ocasión haré una revisión breve de los medicamentos hipoglucemiantes.

Si hacemos un poco de memoria hacia el pasado reciente, digamos la última década del siglo pasado, encontraremos los hipoglucemiantes más conocidos y que han dado lugar a la aparición de “generaciones” de medicamentos, con corrección o mejoras sobre los efectos de las concepciones previas y como lo veremos más adelante, con efectos contraproducentes e incluso mortales.

Las más antiguas de las medicinas orales para tratar la DM2 son las Sulfonilureas y hasta 1995 eran prácticamente la única opción para el tratamiento de la DM2. Las Sulfonilureas funcionan estimulando a las células beta del páncreas para que liberen mayores cantidades de insulina al torrente sanguíneo. Sin embargo sus efectos adversos pueden ser desde un riesgo de desencadenar hipoglucemia -aunque en menor grado que con el uso de insulina-, aumento de peso, nausea y vómito, además de que dejan de surtir efecto después de tomarse por varios años, por el agotamiento de las células beta. De las sulfonilureas existen ya tres generaciones y la segunda y tercera son aun ampliamente recetadas en la actualidad.

De la primera generación están la Tolbutamida (Artosín, Diaval y Rastinon son las marcas comerciales en México; en Estados Unidos se comercializó como Orinase Diagnostic); la Tolazamida, comercializada en estados unidos como Tolinase; finalmente, la Clorpropamida, comercializada en México como Diabinese y se ha usado con éxito en terapias combinándola con Metmorfina (familia de las Biguanidas).

Para la segunda generación de las sulfonilureas nos encontramos con la Glipizida, comercializada como Glucotrol y el Glucotrol XL de efecto prolongado y la Gliburida que se comercializa con los nombres comerciales de Daonil, Euglucon, Glibenil, Glucal, Glucoven, Nadib y Norboral.

En la tercera generación aparece hasta ahora una sola variedad basada en la Glimepirida y se comercializa con el nombre de Amaryl.

Sin embargo, como la DM2 es provocada por un muy complejo conjunto de características genéticas e involucra mecanismos endocrinos muy complejos, hay más de una forma de buscar un control de la glucosa en la sangre y por ello aparecieron en el mercado otros grupos de medicamentos, entre los que encontramos a las siguientes:

Las Biguanidas, que significaron un gran avance en la investigación y desarrollo de medicamentos para la DM2, pues actúan inhibiendo de la producción de glucosa en el hígado, disminuyen la tasa de absorción de la glucosa en el intestino, incrementan la absorción de glucosa en el tejido esqueleto-muscular y en el tejido graso e incrementan la sensibilidad corporal a la insulina, pudiendo además, reducir los niveles de colesterol. Se pueden utilizar en monoterapia (es decir solas), o combinadas con otros hipoglucemiantes. Una maravilla pues. Sin embargo, aunque no se han encontrado efectos adversos mayores, pueden llegar a producir diarrea, nausea y vómito, además de, raramente, acidosis láctica, condición potencialmente peligrosa si se combina con hiperosmolaridad, especialmente si hay cuadro de insuficiencia renal. Hasta ahora solamente aparece un medicamento en este grupo, la Metformina y se comercializa con el nombre de Glucophage y Glucophage XR.

Los Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa, son un tercer grupo y se caracterizan por retardar la conversión de los carbohidratos en glucosa durante la digestión -evita que los picos de glucosa sean muy altos-, y regulando el contenido de glucosa en sangre durante el día, especialmente la postpandreal. Su mecanismo de acción es a nivel del páncreas donde inhibe la acción de las enzimas alfa-amilasa y las alfa-glucosiladas ligadas a la membrana celular. A nivel del intestino inhibe el metabolismo de los disacáridos (carbohidratos como la sacarosa –azúcar de mesa-, entre otros), retrasando la absorción de la glucosa.

De esta familia de medicamentos existen dos variedades que son la Acarbosa comercializada en México como Glucobay y en estados unidos como Precose. La otra variedad de esta familia es el Miglitol y se comercializa con el nombre de Diastabol.

Las Tiazolidinedionas constituyen la cuarta opción farmacéutica y se caracterizan por estimular a las células adiposas y musculares para que acepten la insulina más fácilmente en tanto que disminuyen la producción de glucosa hepática. A esta familia pertenece la tan recientemente vilipendiada Rosiglitazona (Avandia, nombre comercial) y la paradoja es que entre sus características y beneficios reportados en la literatura médica se mencionan principalmente la reducción de las concentraciones de glucosa en sangre, alteración benéfica de los lípidos sanguíneos e, irónicamente, un posible efecto benéfico en el páncreas y en los factores de riesgo cardiovascular. Los efectos secundarios negativos previamente reportados para los medicamentos de esta familia son una alteración de los indicadores de la función hepática, anemia, efectos de detrimento de la función cardiaca, edema y aumento de peso.

El otro medicamento perteneciente a esta familia y que no ha sido puesto en tela de juicio es la Pioglitazona que se comercializa con el nombre de Actos y en México, se vende como Zactos.

La lista de los llamados “medicamentos convencionales”, la cierran las Meglitinidas y los Derivados de la D-fenilalanina -sí, es correcto, son derivadas de ese ya famoso aminoácido que le da su saborcito dulce a los productos de dieta y ha sido injustamente atacado bajo su identidad comercial de “Aspartame”-, las cuales se caracterizan por estimular la producción de la insulina cuando hay presencia de glucosa en la sangre. Si el nivel de glucosa es bajo, la medicina no hace efecto. Dentro de las consecuencias adversas se encuentran potencial de hipoglucemia, diarrea y aumento de peso. Los medicamentos existentes actualmente son la Repaglinida que se comercializa con el nombre Prandin (no disponible en México). La otra medicina de la familia es la Nateglitinida y su nombre comercial es Starlix.

Como aun me falta hablar de los medicamentos de nueva generación y éstos requieren otro buen espacio para comentarlos, me iré a una segunda entrada donde espero abarcarlos y ser lo más claro posible al describir qué son, cómo funcionan, cómo se llaman y qué hay de ellos en nuestro país.

Rosiglitazona, la medicina indiciada.

Así como los reportes de la PGJR sobre los sospechosos de delitos le dan el adjetivo de indiciados a éstos, por aquello de que hay “indicios” -que no necesariamente pruebas contundentes-, ahora se pone bajo la luz del interrogatorio a la Roziglitazona como agente hipoglucemiante que incrementa el riesgo de infartos del corazón y muerte por causas cardiovasculares. El tema es preocupante ya que es uno de los medicamentos de última generación que se estaba utilizando con enorme entusiasmo por sus magníficos reportes en cuanto al control de glucosa en sangre, comparado con otras opciones disponibles para el tratamiento de la DM2.

Si bien en mi entrada anterior reproduje el comunicado de las tres entidades consideradas máxima autoridad con respecto a los temas Diabetes, eventos cardiacos y cardiovasculares en Estados unidos, la ADA (American Diabetes Association), el ACC (American College of Cardiology) y la AHA (American Heart Association), ahora me toca hacer un análisis del estudio de referencia y que es lo que es la Rosiglitazona.

Por cierto y para hacerles justicia, el estudio aludido reporta como autores a Nissen SE y Wolski K. y se publicó, como ya lo reporté el pasado 21 en la revista NEJM (New England Journal of Medicine). Me fui a buscar el artículo y, en resumen lo que dice es: “A la rosiglitazona se le asocia con un incremento significativo en el riesgo de infarto al miocardio y con un incremento en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares que tienen un significado marginal. Nuestro estudio fue limitado por la falta de acceso a la fuente de los datos originales que hubiese permitido un análisis relacionando tiempo – evento. A pesar de estas limitaciones, los pacientes y los proveedores (de medicamentos), debieran tomar consideraciones sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 con rosiglitazona por el potencial de efectos cardiovasculares seriamente adversos”. Agrega el artículo “La rosiglitazona es ampliamente utilizada para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero su efecto en la morbilidad y mortandad no ha sido determinado”. En el mejor de los casos quedo confundido, pero es especialmente relevante que tanto la ADA (American Diabetes Association), el ACC (American College of Cardiology) y la AHA (American Heart Association), hayan publicado la ya famosa declaratoria sobre el medicamento.

Pero la pregunta sería, ¿qué es la rosiglitazona?, bueno, tratando de ser breve, haré algunos comentarios sobre nuestro sospechoso indiciado. Químicamente hablando, se trata del maleato de rosiglitazona, que incrementa la sensibilidad a la insulina; es decir que mejora el control glucémico al tiempo que reduce los niveles de insulina en circulación. A nivel bioquímico, en estudios con animales, los resultados indican que la rosiglitazona mejora la sensibilidad a la insulina en el tejido muscular y el adiposo e inhibe la glucogénesis hepática –en alguna entrada previa ya he tratado este mecanismo.

Como familia química, la rosiglitazona pertenece a las tiazolidinadionas, una clase de agentes antidiabéticos que funcionan, precisamente mejorando la sensibilidad a la insulina. La rosiglitazona es un agonista (en bioquímica agonista es una sustancia capaz de unirse a un receptor y provocar una respuesta en la célula), altamente selectivo y potente para los receptores activados de los proliferadores de la peroxisoma-gama (PPARg por sus siglas en inglés). En los humanos, los receptores PPAR se encuentran en tejidos clave para la acción de la insulina tales como el tejido adiposo, músculo esquelético y del hígado. La activación de los receptores nucleares PPARg regula la trascripción de los genes que responden a la insulina involucrados en el control de la producción, el transporte y la utilización de la glucosa. Adicionalmente, los genes que responden a los PPARg también participan en el metabolismo de los ácidos grasos. En pocas palabras, la rosiglitazona interviene para regular el mecanismo bioquímico que al fallar, produce el fenómeno de resistencia a la insulina que es el origen común de la diabetes tipo 2 y si bien el medicamento no es una cura, si es una muy buena forma –bioquímicamente hablando-, de controlarla, ya que de alguna manera mimetiza la función normal del mecanismo de regulación de la insulina-glucosa-lípidos.

Adicionalmente diré que algo que los médicos ya conocen pues es parte del documento informativo que el laboratorio proporciona relativo al medicamento y sus características, función, efectos secundarios y contra indicaciones; no son candidatos para usarlo los pacientes con problemas previos de carácter cardiovascular o con problemas de tipo hepático. Ya se sabía que había riesgo en este tipo de pacientes, pero aparentemente el nuevo riesgo es para pacientes diabéticos sin antecedentes de problemas cardiovasculares. Mala cosa.

Pido perdón por lo técnico que me quedó el segmento, pero que quede como antecedente pues en futuras entradas pienso tratar sobre las líneas de investigación sobre la DM2 más actuales que involucran precisamente, a diferentes tipos de receptores celulares y las sustancias que se están experimentando para desarrollar nuevos medicamentos para tratar, entre otras muchas enfermedades, la DM2. Entre los receptores más estudiados están los PPARg y los PPARa, además del sistema endocannabinoide –en efecto, si alguien lo pensó, los receptores que se relacionan con la cannabis o marihuana-, que hoy por hoy representan las líneas de investigación más prometedoras en medicina, bioquímica y farmacología, particularmente para la DM2.

Nota aclaratoria de la ADA.

Previo a retomar el interesante tema del programa de ejercicios de la Fuerza Aérea del Canadá y, aparentemente ya resuelto el problema técnico del ausente espacio para incluir comentarios, esperemos así sea, hago una pausa para hacerme partícipe de la difusión de una nota conjunta publicada el pasado lunes veintiuno por la ADA (American Diabetes Association), el ACC (American College of Cardiology) y la AHA (American Heart Association), con respecto a un artículo publicado por el NEJM (New England Journal of Medicine), intitulado “Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Caardiovascular Causes (Efecto de la Rosiglitazona sobre el Riesgo de Infarto al Miocardio y la muerte por Causas Cardiovasculares)”, en el que se correlaciona el uso del medicamento (Avandia es su nombre comercial), normalmente recetado para el control de la DM2, con un percibido incremento de infartos o muertes con etiología (orígen), cardiovascular.

El comunicado dice aproximadamente lo siguiente –traduzco libremente: “El New England Journal of Medicine publicó hoy un artículo intitulado Efecto de la Rosiglitazona sobre el Riesgo de Infarto al Miocardio y la muerte por Causas Cardiovasculares. Las conclusiones de dicho análisis sobre estudios previos de la rosiglitazona (nombre comercial Avandia) sugieren que este agente oral utilizado para tratar la diabetes tipo 2 pudiera estar asociado con un mayor riesgo de ataque al corazón y muerte por causas cardiovasculares.

De acuerdo con ACC, ADA y AHA, este estudio merece una meditación seria y seguimiento. Como estimamos aquí, el riesgo total asociado con la rosiglitazona aparenta ser pequeño, pero sin embargo debe ser cuidadosamente considerado.

Mientras tanto, los pacientes que usen este medicamento deberán hablar con su proveedor de cuidados a la salud (implica médico o clínica donde son atendidos), para determinar el curso de acción más apropiado. Los pacientes no deberán suspender ningún medicamento prescrito sin haberlo discutido previamente con su proveedor de cuidados a la salud. Investigaciones adicionales en esta área serán necesarias para proporcionar evidencia concluyente.

Es sumamente importante el prevenir la diabetes cuando sea posible y tratarla efectivamente cuando ya está presente. El tratamiento de la diabetes debe tener un enfoque de equipo con los proveedores de cuidados de la salud y los pacientes trabajando conjuntamente para asegurar una educación y auto responsabilidad del paciente.

Las consecuencias de la diabetes que más amenazan la vida son la enfermedad cardiaca y al accidente vasculare cerebral, que golpean a los pacientes con diabetes en tasas de hasta el doble que a otros. Si usted tiene diabetes, es muy importante que controle su glucosa en sangre, la presión arterial y sus niveles de colesterol”.

Hasta aquí la cita de estas tres importantes entidades y la reflexión sobre el impacto que tienen, en términos generales, los medicamentos sobre nuestro estado de salud, en donde se resuelve un problema pero a veces a costa de generar otros. Esperemos que pronto se tenga una respuesta positiva a esta situación y que haya disponible un medicamento que permita un correcto control de la glucosa en sangre sin el temor de efectos no deseados sobre nuestro estado general de salud. Por lo pronto me alegro de poderme mantener razonablemente controlado con dieta (palabra prohibida) y ejercicio y así mantenerme un tanto alejado de los hipoglucemiantes orales.

Para mayor información sobre la rosiglitazona se puede visitar la página http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01636.html.

Nota aclaratoria

Por alguna razón que desconozco, desde hace dos entradas, esta página de blog se niega a colocar el "link" de comentarios, por lo que quienes quieren expresar su muy valiosa y siempre bien recibida colaboración, están siendo marginados sin que hasta el momento haya podido resolver este extraño comportamiento.

Previo a escribir el presente comentario me he pasado un buen rato revisando cuidadosamente la configuración de la página y no he sido capáz de determinar en donde pudo haberse generado tal contrariedad, ya que los parámetros de configuración están precisamente indicados para permitir la libre inclusión de comentarios.

Mientras que logro resolver este contratiempo, presento mis disculpas a quienes queriendo dejar un comentario se ven impedidos de ello y espero a la brevedad que tal situación quede arreglada. Si en el inter hay algun experto leyendo esta patética nota y tiene alguna sugerencia para resolver este feo inconveniente, le agradeceré cualquier orientación.

De cualquiér manera continuaré escribiendo y publicando al tiempo que insistiré en resolver este pequeño y casi insignificante problemita.

Condición física, mucho más que una simple condición.

Hace mucho tiempo, así como en los cuentos de hadas, tiempos en los que, habiendo pasado algunos años desde que había formado parte del equipo de futbol americano de mis años universitarios, me reencontré con algunos amigos del no tan lejano pasado que me invitaron a combatir la “llanta del juicio” –esa que se nos hace a los hombres casados y que, de no hacerse nada, termina convertida en prominente barriga-, mediante mi afiliación al equipo de Rugby que habían formado entre puros veteranos universitarios de futbol americano. Por supuesto que la idea me encantó y sin mediar mayor trámite me uní a la práctica de tan “ligera” actividad y comencé a asistir puntualmente todos los martes y jueves al parque Rosario Castellanos en Chapultepec, para la consabida práctica de golpes, empujones, revolcadas sobre el pasto –cuando lo había, que lo más común era terminar sobre la grava y levantarnos todos raspados y goteando sangre-, para salir hora y media más tarde lleno de moretones y con las viejas lesiones de mis épocas de jugador recordándome que aunque habían sanado, el cuerpo ya estaba “tocado”.

Estas anécdotas hoy las recuerdo porque hace algunos días me reencontré un librito que data de aquella época y que lo adquirí por recomendación de uno de los integrantes del equipo quien me hizo notar, en ese entonces, que andaba muy fuera de forma y que con ese libro podría ponerme en condiciones de competir más rápidamente que con solo asistir los martes y jueves a la sesión de maltrato masoquista. El librito al que me refiero se intitula algo así como “Acondicionamiento Físico” (physical fitness en el original), que contiene planes de acondicionamiento físico para hombres y para mujeres, desarrollados por la Fuerza Aérea del Canadá.

Sin embargo, lo interesante del libro, es la introducción en donde hace una exposición de motivos de por qué ejercitarse; No está dedicado a gente con diabetes en lo particular, sin embargo, dice de manera sencilla y clara cuáles son los beneficios del ejercicio cotidiano y de poseer una muy buena condición física. El libro –al menos la versión que tengo-, data de 1960 y fue editada por Penguin Books, por si alguien quiere conseguirlo, y algunas de las razones que da en el prólogo las comparto.

La primera parte indica el por qué de estar físicamente acondicionado. Dado que hay investigaciones que demuestran que la persona con condición física es capaz de soportar más fatiga por periodos prolongados que los que no, que también está mejor equipado para tolerar estrés físico, que tiene un corazón más fuerte y eficiente y que existe una correlación entre una mayor agilidad mental, ausencia de tensión nerviosa y la condición física. Recuerda que músculos estomacales débiles producen un abdomen flácido y músculos de la espalda débiles son la causa principal del dolor de espalda. ¿Algo más? Sin embargo da un par de observaciones adicionales y agrega que hay incontables razones para estar en condición, “sabes cómo te sientes” y “todo mundo sabe cómo te ves”, por ello el ejercicio puede mejorar tu autoestima así como tu apariencia, pero la más importante y que casi nunca nadie menciona, “el ejercicio es importante para el disfrute pleno de la vida”. Cita realmente verdadera.

Pero esto es solo el principio. Dentro de las razones que presenta el libro, está la cuestión del control de peso y menciona de una manera sumamente clara cómo es que funciona el equilibrio energético y su relación con el peso corporal. El postulado es que el propósito principal del control del peso es reducir la grasa corporal e incrementar la cantidad de músculo, por lo que el ejercicio es más bien un programa de control de grasa que un control de peso y dicho control puede ser ejercido acoplando un plan de alimentación sensible, adecuado y balanceado, con un programa de ejercicio equilibrado y regular.

Cuando comemos –continua el libro-, la comida es usada, almacenada o descartada; el cuerpo almacena combustible (calorías), en forma de grasa. A una mayor cantidad de combustible que consumimos y a una menor cantidad que usemos, entonces la mayor cantidad de ésta que se almacena en el cuerpo en forma de grasa. El cuerpo humano no es como el tanque de gasolina del auto que si le tratamos de llenar de más se derramará, acepta todas las calorías que le queramos dar y almacenará aquellas que no requiera usar.

Por ejemplo , si nuestra comida en un día tiene, digamos, un valor energético de unas 3,000 KCal y solo usamos 2,600 KCal en nuestra actividad, entonces las 400 KCal sobrantes son almacenadas como grasas en el cuerpo; cada vez que acumulamos unas 4,000 KCal –es decir en unos diez días a ese ritmo-, nuestra báscula registrará algo así como medio kilo de aumento en peso.

Cuando nos ejercitamos, quemamos calorías. La energía consumida en esta forma desarrolla masa muscular; el músculo es más pesado que la grasa por lo que es posible que incluso notemos un aumento de peso en vez de una reducción, pero es importante saber que en este caso estamos hablando de peso “correcto” que mejorará nuestra forma de vernos y sentirnos. Por ello la mejor forma de reducir peso y mantenernos así es mediante un programa combinado de alimentación y ejercicio.

En futuras entradas seguiré comentando de los argumentos del libro para emocionarnos hacia un programa de ejercicios. A mi me ha funcionado el programa y aunque lo abandone por un largo período –razón por la que ahora me encuentro viviendo con la diabetes-, lo he retomado y, créanme, es una buena forma de ponerse y mantenerse en forma.

¿El fin de la tortura?

Pues resulta que los tiempos de la tortura medieval están llegando a su fin. El futuro se ve –como dirían los cursis escritores de novelas rosas-, a coser y cantar, casi de mil amores. Pero, ¿qué puede ser tan maravilloso para ser pregonado tan efusivamente?, pues que en el horizonte se vislumbra el fin de los dolorosos y molestos piquetes de dedo o antebrazo, para medir la glucosa en sangre.

Parece ser que los días de las lancetas, las tiras reactivas y los glucómetros que hasta ahora nos parecían la única vía disponible para obtener lecturas confiables de glucosa en sangre, se acercan a su fin.

Dado que pertenezco a esa especie conocida como los cobardes ante todo lo que haga punciones en la piel y saque sangre, jeringas y lancetas incluidas, siempre dije –y secretamente soñaba con que alguien lo hiciera realidad-, que el premio Nóbel de medicina debiera otorgársele a quién inventara un escáner que sin perforar la piel, nos diera lecturas precisas del contenido de glucosa en sangre. El Nóbel del año pasado yo se lo hubiera dado a la insulina inhalada, punto y aparte.

Pues hoy me llegó por correo electrónico, la noticia de que ya se desarrolló el glucómetro que logra tan colosal hazaña. La noticia me llega en el boletín del sitio about:diabetes y menciona que el pasado abril un equipo del Politécnico de Hong Kong barrió con nueve premios en la feria internacional de inventos, nuevas tecnologías y productos que se celebró en Génova, Suiza.

El equipo dirigido por el Prof. Thomas Wong Kwok-Shing, director de la Facultad De Ciencias de la Salud y Sociales, fue premiado con una medalla de oro por el invento.

El artículo menciona que si bien este no es el primer desarrollo de un medidor de glucosa no invasivo dado que ya en 1991 se había patentado la tecnología infrarroja para determinar la glucosa en sangre y hay un artículo aparecido en la revista Diabetes Care publicado en el 2002 donde se menciona esta tecnología. No ha habido un desarrollo comercial de esta tecnología, sin embargo y de acuerdo con la información, parece ser que esta vez pronto lo podremos ver en el mercado y podremos decirle adiós al horror de los continuos piquetes y a los dedos amoratados e hipersensibles.

Maternidad y diabetes.

Hoy seguiré hablando sobre las madres y la diabetes y por lo tanto me toca hacer mención sobre una excelente publicación mexicana con carácter bimestral –la quisiéramos recibir al menos cada mes-, que contiene información de primera línea sobre diabetes. Me refiero a la revista Diabetes Hoy, órgano oficial de comunicación de la FMD (Federación Mexicana de Diabetes). Esta revista se publica en dos versiones simultáneas, la dirigida a pacientes con diabetes con lenguaje coloquial y sencillo y la edición médica – científica, con artículos dirigidos a profesionales de la salud y escrita en ese lenguaje arcano que se usa en dichos medios. Ambas son excelentes y con información útil y actualizada.

Precisamente en el número correspondiente al bimestre mayo – junio de este año y que me acaba de llegar, encuentro el interesante artículo intitulado “Cómo ser mamá y evitar el descontrol en el intento”, artículo firmado por Rogelio Pineda Rojas, coordinador editorial de la revista.

El artículo nos refiere información interesante, como que mientras que solamente una de cada cien mujeres que se embaraza tiene diabetes preexistente al embarazo, de tres a siete de cada cien desarrolla DG (diabetes Gestacional), durante el embarazo.

Si en esta etapa, que ejerce enormes demandas de tipo hormonal, nutricional y físico al organismo femenino se pierde el control de las glucemias, existe un incremento al riesgo en el bebé de tener alguna o varias de las siguientes condiciones: Aborto espontáneo, nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas); defectos congénitos del tipo cardiaco, cerebral o de médula espinal; Macrosomia (Bebé de gran tamaño con peso superior a los 4 Kg.); ictericia, problemas respiratorios; nacimiento sin vida; riesgo de desarrollar obesidad y diabetes a partir de la adolescencia. Sin embargo, estos problemas potenciales pueden verse reducidos o eliminados gracias a la medicina moderna y si hay un cuidado desde unos tres meses previo al embarazo y durante toda la etapa de gestación ejerciendo un control de la glucosa, realizando ejercicios adecuados y regulando el plan de alimentación de acuerdo a las diferentes etapas de este proceso.

Es importante aclarar que en condiciones normales, la DG aparece principalmente durante la segunda mitad del embarazo, por lo que dependerá del tipo de diabetes la medicación de control que se debe recomendar. A las mujeres con DM1 o DM2 que se controlan con insulina, probablemente requieran más y la cantidad se deba ir modificando conforme avance el embarazo. Las que tienen DM2 y se controlan con hipoglucemiantes es probable que se les suspendan éstos y se les prescriba el control con insulina y las que desarrollen DG, requerirán insulina, posiblemente combinada con algún hipoglucemiante oral.

Para el caso de la DG, hay factores claros que predisponen o anticipan su posible ocurrencia, como son: DG en embarazo anterior; más de treinta años de edad; sobrepeso o tendencia a subir excesivamente durante el embarazo; haber tenido un paro previo con bebé muy grande o producto sin vida en parto anterior; factor genético por pertenencia a alguno de los grupos raciales con mayor incidencia, como mestizo latinoamericano, que constituye mayoría de la población en México.

Por ello, no importa cual sea el tipo de diabetes que se tenga al momento del embarazo; siempre habrá la posibilidad de llegar a un término feliz si se sigue un cuidadoso monitoreo y control con algunos cuidados extras que, después de todo son los más recomendables para todas las futuras mamás, sean o no diabéticas. Primero, es recomendable planear y desde un trimestre previo al embarazo, llevar un control muy estricto de las glucemias y mantenerlas en el rango de lo normal durante toda la gestación hasta el parto; Si hay sobrepeso, consultar con su médico y revisar su plan de alimentación y de ejercicio, en la medida de alcanzar un ideal para el embarazo; Por supuesto, no olvidar el ácido fólico (vitamina B), desde por lo menos un mes previo al embarazo; Finalmente, la alimentación, el ejercicio y la insulina o hipoglucemiantes deberán irse vigilando y modificando según avance el proceso de gestación para ajustarlos de acuerdo con las necesidades específicas de cada etapa.

Eso es todo, parece complicado, pero es realmente cuestión de quererse, cuidarse y saber que la diabetes no es impedimento para que aquellas mujeres que deseen embarazarse lo hagan y puedan hacerlo disfrutando y sin temor a complicaciones si hay el cuidado adecuado.

Felicidades mamás.

Hoy esta será una micro entrada pues no quiero dejar pasar la fecha sin poner en este espacio una breve nota de felicitación a todas las madres del mundo, en especial a aquellas que padecen cualquiera de las manifestaciones de la diabetes, DM1, DM2 o DG o que son madres de diabéticos tipo 1.

Vaya esta nota con un tono de ánimo, de esperanza, deseando que ese doble esfuerzo que implica la vida con diabetes con el proceso de embarazo, parto y lactancia, aparte de la educación y atención a los hijos ya sea que tengan o no diabetes, se vea colmado con la realización de sus más grandes anhelos.

La pasada entrada fue dedicada a las reinas de corazones, la próxima será dedicada a la maternidad y la diabetes. Por hoy, celebren su maternidad y ya nos veremos más adelante.

De nuevo, felicidades.

Reinas de Corazones.

Al considerar algunas de las complicaciones relacionadas con la diabetes, la más peligrosa y la que produce la mayor tasa de mortalidad entre las personas con diabetes, es la enfermedad cardiaca. Dicha condición conocida como Cardiomiopatía diabética es más frecuente en mujeres que en hombres con diabetes. El dato parecería irrelevante si no fuera por que cuando la diabetes no está presente, las mujeres presentan un riesgo mucho menor de padecer problemas cardiacos o infartos, que en hombres en condiciones y edades similares. Entonces, la pregunta que ha tenido desconcertados a los cardiólogos de todo el mundo de ¿por qué cuando se presenta la diabetes se multiplica la propensión a presentar problemas cardiacos, que pueden ir desde infartos leves hasta la muerte súbita? Parece que pronto tendrá una respuesta confirmada.

Al parecer, la pista del origen de tal cambio de cifras de probabilidad ante la ocurrencia de un infarto, se debe a la combinación de Diabetes + Depresión. Así sale publicado en un artículo del numero de mayo de la revista Diabetes Forecast intitulado “Diabetes y Depresión, una Amenaza Gemela a los Corazones de las Mujeres”. Artículo que ilumina bastante sobre lo que se sabe con respecto al riesgo cardiaco así como sugiere una línea de investigación que pudiera confirmar la tesis que presenta. Este artículo fue escrito por la Dra. Julie Ann Wagner, quien es Profesor auxiliar en el Departamento de Ciencias del Comportamiento y Salud Comunitaria, del Centro de Salud de la Universidad de Connecticut y quién está enfocada, precisamente en el tema de la Enfermedad Cardiovascular y la Diabetes.

La tesis de la doctora se basa en que “en cuanto a riesgo cardiaco si bien las mujeres tienden a mejores perfiles de colesterol del bueno (HDL-colesterol), combinado con un menor contenido de LDL-colesterol o colesterol malo, cuando se presenta la diabetes como único factor de cambio en la salud, ésta se vuelve un “nivelador” del riesgo, es más, la tendencia se invierte”.

Al cuestionarse el origen del cambio, la tesis es que “algo” relacionado con ser mujer es lo que fomenta el riesgo y la Dra. Wagner cree que ese “algo” podría ser la Depresión que por si misma ya está identificada como riesgo de problemas cardiacos.

La cuenta va acumulándose en los conceptos a considerar. En términos generales, quienes padecemos diabetes tenemos un riesgo elevado de desarrollar depresión, pero tanto en la población sana como en quienes tenemos diabetes, la ocurrencia de depresión es mayor en las mujeres. Por ello, pudiera ser un riesgo compuesto la diabetes más la depresión.

Dentro del artículo se anuncia el inicio de un estudio en el que se pretende probar esta tesis, mediante el seguimiento de un grupo de mujeres con y sin diabetes, con el factor adicional de antecedentes de depresión. Para avalar los hallazgos de forma médica, se medirá el funcionamiento del endotelio al inicio y a lo largo del estudio, para evaluar si, con la diabetes y la depresión hay cambios medibles en el daño a dichos tejidos. Como breviario cultural, el endotelio es la capa de tejido celular que recubre el interior de los vasos sanguíneos y que con la presencia de exceso de glucosa pierde su elasticidad, provocando elevación de la presión arterial e insuficiencia vascular, lo que impide que la sangre con oxígeno y nutrientes alcance a llegar a las células del organismo. Principio que va generando las complicaciones crónicas de la diabetes. En el caso de endurecimiento del endotelio en ciertas arterias, como la aorta, presupone un antecedente de infarto.

Por lo pronto podemos vislumbrar una rendija de esperanza ya que tanto la diabetes como la depresión pueden ser tratadas y controladas, lo que implicaría casi en automático una disminución del riesgo cardiaco. Es más, algunos de los cambios en el estilo de vida de los pacientes diabéticos pueden coadyuvar para mejorar los estados depresivos, ya que el bienestar percibido con un plan de alimentación sano en conjunto con el ejercicio, son factores que por si mismos levantan el estado de ánimo y ayudan a salir de la depresión.

Más complicado que el cubo de Rubick.

Pues la noticia, que seguramente ya ha sido ampliamente difundida, es que investigadores tanto tres equipos internacionales como de Islandia han descubierto nuevos genes relacionados con la diabetes. Esta noticia es de esas que por un lado dan enorme emoción al ver la velocidad con que las investigaciones avanzan y la cantidad de información nueva que se encuentra y por otro lado un sentimiento de desazón pues nos revelan lo enmarañado del problema y la enorme complejidad de la genética en si misma, aparte de las casi infinitas combinaciones de factores que producen, entre otros, problemas como el de la diabetes.

El pasado 17 de abril, se divulgó en dos prestigiadas publicaciones, la revista Science, el trabajo de los tres equipos internacionales y en la revista Nature Genetic, el del equipo Islandés.
El primer grupo reportó que habían descubierto “racimos” de nuevas variantes de genes que aumentan el riesgo de la DM2 (diabetes 2) y la forma en que lo lograron es tan importante como el hallazgo en sí.

En uno de los más grandes estudios sobre variabilidad genética realizados hasta la fecha, los investigadores analizaron el ADN de más de treinta y dos mil personas en cinco países para “ponerle marcadores” a regiones que portan los factores de riesgo genético para la diabetes.
Este novedoso tipo de investigación se conoce como estudio de “asociación genómica amplia” y se vislumbra como el inicio de una nueva era en la investigación de la genética, ya que la mayoría de los descubrimientos previos provenían de encontrar la causa de una enfermedad en la mutación de un solo gen. Pero aunque ya se sabe que algunos de los asesinos mas comunes -como la enfermedad cardiaca y la diabetes-, son causadas por interacciones complejas entre multitud de genes, además de los estilos de vida del las sociedades modernas, sacar del anonimato a los genes culpables, había sido prácticamente imposible hasta ahora.

A este respecto, según declara el Dr. Francis Collins, jefe del departamento de genética de los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud), coautor del primero de los estudios, “Hemos pasado la pasada década o más, buscando bajo el poste de luz, tratando de hallar esos genes … y en muchísimas ocasiones el poste no estaba donde lo queríamos; este nuevo enfoque nos permite iluminar la calle completa y ver que es lo que encontramos”. Y lo que encontraron fueron cuatro variaciones genéticas previamente desconocidas y que pueden incrementar el riesgo de diabetes 2 (DM2), así como la confirmación de otros seis genes que también juegan un papel.Esta investigación, como decía arriba, se desarrolló por tres grupos internacionales de investigación que compartieron sus hallazgos y los publicaron conjuntamente.

Por otro lado, los investigadores Islandeses reportaron simultáneamente y de forma independiente haber encontrado uno de los mismos genes y que de forma interesante, parece incrementar el riesgo de diabetes en personas no obesas.

El siguiente paso para los investigadores es averiguar que es lo que cada uno de esos genes hace, de forma en que se puedan encontrar nuevas formas de prevenir una enfermedad que ya afecta a más de 170 millones de personas en todo el mundo y cuya cifra va en aumento.

No cabe duda que aunque sabemos que los principales factores que disparan la DM2 son los relacionados con obesidad (qué y cuánto comemos, además de la calidad de lo que comemos) y la falta de ejercicio, reconocidos como estilo de vida, la genética es definitivamente determinante pues el riesgo de contraer diabetes en un descendiente directo de una persona con diabetes es de hasta tres y media veces mayor que el de una persona sin antecedentes familiares de la enfermedad.

Así pues, el nuevo trabajo “peina” el ADN para hallar los patrones de variaciones pequeñas conocidas como snips (del inglés SNP’s= small gene variations), más comunes en la diabetes, ya que éstas pueden servir como señales para rastrear genes promotores de la enfermedad. Para asegurar que los snips implicados (indiciados sería el término si la investigación la hiciera la PGR), están realmente involucrados, los investigadores los verifican buscando nuevos voluntarios, de ahí la cifra de más de treinta y dos mil personas, reclutadas en Inglaterra, Finlandia, Polonia, Suecia y EEUU. Me gustaría ver los resultados para poblaciones latino americanas, mucho más susceptibles a la DM2 que las poblaciones Anglosajonas, Eslavas y Nórdicas, ya que el estudio reporta que las variantes de mayor riesgo pueden incrementar hasta en un 20% las posibilidades de contraer la DM2.

Sin entrar en detalles muy técnicos, algunos de los genes implicados y sus características son:

Un gen relacionado con el transporte de cinc a las células beta, lo que despierta preguntas sobre el papel del metal en la secreción de la insulina.

Uno previamente relacionado únicamente con ciertos tipos de cáncer, lo que abre un nuevo campo de investigación para los científicos.

Una región del cromosoma 11 donde nunca se habían descrito genes de ningún tipo.

Y solamente esta muestra nos indica lo complejo del problema y lo cerca y a la vez lejana que podemos considerar una cura para la diabetes, ya que para desarrollarla es imperativo ser capaces de conocer, con un amplio grado de certeza, a los principales culpables y las medidas para neutralizarlos o corregirlos para que dejen de ser amenaza a la salud.